Рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ)

О заболевании

Рефлюкс-эзофагит представляет собой воспалительное поражение слизистой оболочки пищевода, которое развивается вследствие регулярного контакта с агрессивным содержимым желудка (соляной кислотой, пепсином, а в ряде случаев — компонентами желчи). В норме нижний пищеводный сфинктер (НПС) — мышечный клапан, расположенный на границе пищевода и желудка, — предотвращает обратный заброс желудочного сока. При нарушении его запирательной функции кислое содержимое желудка попадает в пищевод, вызывая воспаление и повреждение его стенки.

ГЭРБ подразделяется на две основные формы:

• Неэрозивный рефлюкс-эзофагит (НЭРБ) — 65–70% случаев. Характерные симптомы присутствуют, однако при эндоскопическом исследовании видимых повреждений слизистой оболочки не обнаруживается.
• Эрозивный рефлюкс-эзофагит (ЭРЭ) — 30–35% случаев. На слизистой оболочке пищевода выявляются эрозии, язвы и другие дефекты, видимые при эндоскопии.

Заболевание имеет хроническое течение с периодическими обострениями и, как правило, постепенно прогрессирует. При отсутствии лечения хроническое воспаление может трансформироваться в пищевод Барретта — состояние, при котором нормальный плоский эпителий пищевода замещается цилиндрическим эпителием, характерным для желудка и кишечника. Пищевод Барретта расценивается как предраковое состояние и выявляется у 5–30% пациентов с длительным эзофагитом.

Причины

Основной причиной рефлюкс-эзофагита является дисфункция нижнего пищеводного сфинктера, которая может проявляться в виде:

• Первичного снижения тонуса НПС (гипотония или атония).
• Увеличения числа эпизодов спонтанного (преходящего) расслабления НПС.
• Структурных изменений, например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Снижение тонуса НПС может быть вызвано поражением блуждающего нерва (ваготомия, вагусная нейропатия при сахарном диабете), потреблением продуктов, содержащих кофеин, а также приемом некоторых лекарственных средств.

Важным фактором патогенеза ГЭРБ являются нарушения моторной активности желудка — желудочные дизритмии. Особое внимание уделяется замедленной эвакуации желудочного содержимого из проксимального отдела желудка, нарушениям антродуоденальной координации и дуоденогастральному рефлюксу.

Факторы риска

Развитие рефлюкс-эзофагита происходит под влиянием комплекса факторов, нарушающих баланс между защитными механизмами пищевода и агрессивными свойствами рефлюктата.

Основные факторы риска:

Механизм развития рефлюкс-эзофагита

Патогенез рефлюкс-эзофагита представляет собой сложный многофакторный процесс, в котором ключевую роль играет нарушение баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки пищевода в сторону первых.

Основные механизмы:

• Нарушение антирефлюксного барьера. Центральное звено патогенеза — недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, которая может быть обусловлена первичным снижением его тонуса, структурными изменениями (ГПОД) или увеличением числа преходящих расслаблений. При недостаточности сфинктера отверстие между пищеводом и желудком остается открытым, и при сокращении желудка происходит обратный заброс его содержимого.
• Повреждающее действие рефлюктата. Основным повреждающим фактором является соляная кислота желудочного сока. При наличии желчных рефлюксов (дуоденогастральный рефлюкс) повреждающее действие усиливается за счет компонентов желчи (желчные кислоты, лизолецитин).
• Снижение эзофагеального клиренса. Эзофагеальный клиренс — это способность пищевода нейтрализовывать и удалять обратно в желудок попавшее в него кислое содержимое. Он включает объемный клиренс (вторичная перистальтика) и химический клиренс (нейтрализующее действие слюны и бикарбонатов пищеводной слизи). При ГЭРБ оба компонента клиренса нарушены, что приводит к длительному контакту агрессивного рефлюктата со слизистой оболочкой.
• Снижение резистентности слизистой оболочки. Длительное воздействие кислоты и пепсина нарушает целостность эпителиального барьера, снижает выработку защитной слизи и способствует развитию воспаления.

Виды

Клинические проявления рефлюкс-эзофагита отличаются полиморфизмом, что обусловлено различной степенью поражения слизистой оболочки пищевода и наличием или отсутствием внепищеводных симптомов.

Неэрозивный рефлюкс-эзофагит

Неэрозивный рефлюкс-эзофагит (НЭРБ) характеризуется наличием типичных симптомов заболевания (изжога, регургитация) при отсутствии эндоскопически видимых повреждений слизистой оболочки пищевода. Это наиболее распространенная форма ГЭРБ (65–70% случаев). Диагноз подтверждается с помощью суточной рН-метрии, которая фиксирует эпизоды патологического кислотного заброса.

Катаральный рефлюкс-эзофагит

Катаральный рефлюкс-эзофагит представляет собой начальную стадию воспаления. При эндоскопическом исследовании выявляются отек и гиперемия (покраснение) слизистой оболочки пищевода, однако целостность эпителия сохранена, эрозии отсутствуют. Клинические проявления могут быть минимальными или соответствовать типичной картине ГЭРБ.

Дистальный рефлюкс-эзофагит

Дистальный рефлюкс-эзофагит — это воспаление нижней (дистальной) трети пищевода, участка, непосредственно примыкающего к желудку. Именно эта зона первой подвергается воздействию кислоты, поэтому дистальная локализация является наиболее типичным вариантом рефлюкс-эзофагита.

Эрозивный рефлюкс-эзофагит

Эрозивный рефлюкс-эзофагит характеризуется наличием видимых дефектов слизистой оболочки — эрозий и язв. Степень тяжести эрозивного поражения оценивается с помощью Лос-Анджелесской классификации, которая учитывает площадь и глубину повреждения:

• Степень A — одна или более эрозий до 5 мм, ограниченных пределами одной складки слизистой оболочки.
• Степень B — одна или более эрозий более 5 мм, но не выходящих за пределы одной складки.
• Степень C — эрозии, затрагивающие две и более складки, занимающие менее 75% окружности пищевода.
• Степень D — сливные эрозии, охватывающие 75% окружности и более.

Степени рефлюкс-эзофагита

В клинической практике для оценки тяжести рефлюкс-эзофагита используется классификация, основанная на эндоскопических данных.

Симптомы

Клиническая картина рефлюкс-эзофагита многолика и может манифестировать как пищеводными, так и внепищеводными проявлениями.

Пищеводные симптомы

Классические симптомы рефлюкс-эзофагита связаны с непосредственным повреждением слизистой оболочки пищевода:

• Изжога — жжение различной интенсивности за грудиной или в эпигастральной области. Является наиболее частым симптомом (встречается у 81% пациентов). Усиливается после обильного приема пищи, употребления острой, жирной пищи, газированных напитков, кофе, а также в положении лежа и при наклонах туловища.
• Регургитация (срыгивание) — непроизвольное попадание небольшого количества содержимого желудка в ротовую полость, часто с кислым или горьким привкусом. В отличие от отрыжки, не сопровождается выбросом воздуха и возникает через 15–30 минут после еды. Встречается у 57% пациентов.
• Боль в грудной клетке — некардиальная боль за грудиной, по ходу пищевода, которая может имитировать стенокардию. В отличие от коронарной боли, не связана с физической нагрузкой и может купироваться антацидами.
• Дисфагия — ощущение затрудненного прохождения пищи по пищеводу. Возникает обычно на поздних стадиях заболевания и может указывать на формирование стриктуры (сужения).
• Одинофагия — боль при глотании.
• Ощущение кома в горле (globus pharyngeus), избыточное слюноотделение.

Внепищеводные симптомы

При длительном течении заболевания кислое содержимое может забрасываться выше, достигая глотки, гортани и дыхательных путей, что вызывает спектр жалоб, которые пациенты часто не связывают с проблемами пищевода.

• Респираторные проявления: хронический кашель (особенно ночной), охриплость голоса, приступы удушья, рецидивирующие бронхиты, бронхиальная астма (рефлюкс является доказанным триггером бронхоспазма).
• Оториноларингологические проявления: хронический ларингит, фарингит, ощущение першения в горле, осиплость голоса по утрам.
• Стоматологические проявления: разрушение зубной эмали (эрозия), множественный кариес, галитоз (неприятный запах изо рта), воспаление десен.

Диагностика

Диагностика рефлюкс-эзофагита основывается на комплексном подходе, включающем клинический осмотр, лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Эндоскопическая диагностика

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является основным методом диагностики рефлюкс-эзофагита. Процедура позволяет:

• Визуализировать слизистую оболочку пищевода, оценить наличие и степень выраженности воспаления, эрозий, язв, стриктур.
• Выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
• Провести биопсию (взятие образцов ткани) из подозрительных участков для гистологического исследования с целью выявления пищевода Барретта.

Функциональная диагностика

• Суточная рН-метрия (рН-импедансометрия) — «золотой стандарт» для подтверждения диагноза ГЭРБ и оценки эффективности терапии. Метод позволяет определить частоту, продолжительность и характер (кислотный, слабокислотный, щелочной) эпизодов рефлюкса, а также их связь с симптомами. Чувствительность метода составляет 88–96%, специфичность — 85–100%.
• Манометрия пищевода — оценка давления в нижнем пищеводном сфинктере и двигательной активности пищевода. Позволяет отличить ГЭРБ от других заболеваний (ахалазия, диффузный эзофагоспазм, склеродермия).

Дополнительные методы:

• Рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастированием (сульфат бария) — позволяет выявить ГПОД, стриктуры, язвы, а в ряде случаев — зафиксировать эпизод рефлюкса.
• Импедансометрия пищевода — метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления рефлюктата переменному электрическому току.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика рефлюкс-эзофагита проводится с заболеваниями, имеющими сходные клинические проявления:

Лечение

Лечение рефлюкс-эзофагита должно быть комплексным и поэтапным, направленным на устранение симптомов, заживление слизистой оболочки пищевода, предотвращение рецидивов и осложнений.

Немедикаментозное лечение

Модификация образа жизни является обязательным компонентом терапии на всех этапах.

Основные рекомендации по изменению образа жизни:

• Нормализация массы тела. Снижение веса при ожирении уменьшает внутрибрюшное давление и частоту рефлюксов.
• Диета и режим питания. Дробное питание 5–6 раз в день небольшими порциями, исключение продуктов, снижающих тонус НПС и стимулирующих секрецию (жирная пища, шоколад, кофе, крепкий чай, газированные напитки, алкоголь, цитрусовые, томаты, острые специи). Последний прием пищи — за 3–4 часа до сна.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Никотин и этанол снижают тонус НПС и нарушают клиренс пищевода.
• Положение тела во время сна. Сон с приподнятым головным концом кровати (на 15–20 см) значительно уменьшает ночные рефлюксы.
• Избегание действий, повышающих внутрибрюшное давление. Ношение свободной одежды, отказ от тугих поясов и корсетов, исключение подъема тяжестей и работы в наклонном положении.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия является основным методом лечения рефлюкс-эзофагита и направлена на снижение кислотности желудочного сока и восстановление нормальной моторики верхних отделов ЖКТ.

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Являются препаратами первого выбора для лечения рефлюкс-эзофагита. ИПП блокируют выработку соляной кислоты на клеточном уровне, создавая условия для заживления эрозий. Курс основной терапии обычно составляет 4–8 недель. При эрозивных формах назначаются более высокие дозы и продолжительные курсы. После заживления слизистой переходят на поддерживающую терапию минимальными эффективными дозами для предотвращения рецидивов.
• Антациды и альгинаты. Антациды быстро нейтрализуют уже выделенную соляную кислоту и используются как средство «скорой помощи» для купирования изжоги. Альгинаты образуют на поверхности содержимого желудка защитный «плот» и механически препятствуют рефлюксу. Эти препараты не заменяют курсовое лечение ИПП.
• Прокинетики. Улучшают перистальтику пищевода и желудка, ускоряют эвакуацию пищи и снижают частоту рефлюксных эпизодов. Назначаются в дополнение к ИПП, особенно при наличии симптомов застоя в желудке (тошнота, чувство переполнения).

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство (антирефлюксная хирургия) рассматривается в следующих случаях:

• Неэффективность или непереносимость длительной медикаментозной терапии.
• Наличие тяжелых осложнений: пищевод Барретта с дисплазией, пептическая стриктура, рецидивирующие кровотечения из язв пищевода.
• Значительное увеличение миндалин вызывает нарушение дыхания и глотания.

Стандартной операцией является лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Дно желудка оборачивается вокруг нижнего отдела пищевода, формируя манжетку, которая восстанавливает функцию антирефлюксного барьера. Вмешательство выполняется через небольшие проколы и переносится легче, чем открытая операция. Эффективность фундопликации составляет 85–90%.

Диета при рефлюкс-эзофагите

Диетотерапия является важнейшим компонентом лечения рефлюкс-эзофагита. Основная цель диеты — уменьшить агрессивность желудочного сока, снизить внутрибрюшное давление и не провоцировать расслабление НПС.

Рекомендуемые продукты:

• Нежирное мясо (говядина, курица, индейка, кролик) в отварном или запеченном виде.
• Нежирная рыба (треска, судак, минтай).
• Каши на воде (овсяная, гречневая, рисовая).
• Овощи в тушеном, вареном или запеченном виде (картофель, кабачки, тыква, цветная капуста).
• Кисломолочные продукты с низкой жирностью (кефир, йогурт, творог).
• Вчерашний хлеб, сухари.

Исключаемые или ограничиваемые продукты:

• Жирные, жареные, острые и копченые блюда.
• Шоколад, кофе, крепкий чай, газированные напитки, алкоголь.
• Цитрусовые, томаты, кислые соки.
• Свежая сдоба, дрожжевой хлеб.
• Лук, чеснок, редис, редька, специи в больших количествах.

Важно: пища должна быть теплой (не горячей и не холодной). Рекомендуется тщательно пережевывать пищу. Последний прием пищи — за 3–4 часа до сна. После еды желательно не ложиться в течение 30–40 минут.

Осложнения

При отсутствии своевременного и адекватного лечения рефлюкс-эзофагит может приводить к серьезным и необратимым осложнениям.

• Пептические язвы пищевода. Глубокие дефекты слизистой оболочки, которые могут кровоточить и медленно заживать.
• Пептическая стриктура пищевода. Сужение просвета пищевода, развивающееся вследствие рубцевания язв и хронического воспаления. Проявляется прогрессирующей дисфагией (затруднением глотания).
• Пищевод Барретта. Предраковое состояние, характеризующееся замещением нормального плоского эпителия пищевода цилиндрическим эпителием кишечного типа. Выявляется у 5–30% пациентов с длительным эзофагитом. Риск трансформации в аденокарциному пищевода повышен в 30–40 раз.
• Аденокарцинома пищевода. Злокачественная опухоль, развивающаяся на фоне пищевода Барретта.
• Кровотечения из язв пищевода. Могут быть как скрытыми (приводя к анемии), так и явными (рвота «кофейной гущей», мелена).

Профилактика

Профилактические мероприятия направлены на предотвращение развития рефлюкс-эзофагита и его рецидивов.

• Поддержание нормальной массы тела. Избыточный вес — один из главных модифицируемых факторов риска.
• Рациональное питание. Исключение продуктов, провоцирующих изжогу и снижающих тонус НПС (жирная пища, шоколад, кофе, алкоголь, газированные напитки). Дробное питание, отказ от переедания и поздних ужинов.
• Отказ от курения. Никотин оказывает выраженное негативное влияние на тонус НПС.
• Отказ от злоупотребления алкоголем.
• Избегание действий, повышающих внутрибрюшное давление. Ношение свободной одежды, отказ от тугих поясов и корсетов, ограничение подъема тяжестей.
• Ограничение приема НПВС и других препаратов, снижающих тонус НПС, без назначения врача.
• Регулярное наблюдение у гастроэнтеролога. Пациентам с хронической ГЭРБ рекомендуется проведение контрольной ЭГДС не реже 1 раза в год для своевременного выявления пищевода Барретта.

Прогноз

Прогноз при рефлюкс-эзофагите в большинстве случаев благоприятный при условии своевременной диагностики и адекватного лечения. У большинства пациентов удается достичь клинической ремиссии и заживления эрозий. Однако заболевание склонно к рецидивам, и многим пациентам требуется длительная поддерживающая терапия. Наибольшую опасность представляет прогрессирование в пищевод Барретта, который является доказанным предраковым состоянием. При развитии пищевода Барретта с высокой степенью дисплазии риск малигнизации значительно возрастает, что требует регулярного эндоскопического контроля и, в ряде случаев, эндоскопического или хирургического лечения.

Часто задаваемые вопросы